導讀：探討新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）老年患者的藥學監護。

新型冠狀病毒肺炎老年患者的藥學監護

楊黎，陳燕，黃金路，張毅，李星霞，孫習鵬，王婧，郭澄

（上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海200233）

摘要：目的 探討新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）老年患者的藥學監護。方法 結合相關文獻、現有診療方案及共識中的新冠肺炎治療藥物，梳理新冠肺炎老年患者治療中的藥學監護要點。結果 新冠肺炎老年患者的藥學監護，應嚴格把握老年患者的適應證，規避不良藥物相互作用，預防不良反應，個體化確定及調整劑量，密切監測相關指標，加強營養支持，預防應激性疾病的發生。結論 應開展規范的臨床藥學監護，從而有助于改善新冠肺炎老年患者的臨床治愈率。

關鍵詞：新型冠狀病毒肺炎；老年患者；藥學監護

中圖分類號：R95；R184 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4931(2020)05-00

Pharmaceutical Care of Elderly Patients the with Coronavirus Disease 2019

YANG Li, CHEN Yan, HUANG Jinlu, ZHANG Yi, LI Xingxia, SUN Xipeng, WANG Jin, GUO Cheng

(Department of Pharmacy, Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital, Shanghai, China 200233)

Abstract: Objective To investigate the pharmaceutical care of elderly patients with the coronavirus disease 2019(COVID-19). Methods Combined with relevant literature and existing drugs for treating the COVID-19 from the diagnosis and treatment plan and consensus issued, the main points of clinical pharmaceutical care in elderly patients wit the COVID-19were summarized. Results The pharmaceutical care of the elderly patients with the COVID-19 should strictly control the elderly patients’ indications, avoid adverse drug interactions, prevent adverse drug reactions, determine drug dose individually, timely evaluate clinical test indicators, enhance nutrition support, and prevent the occurrence of stress diseases. Conclusion Carrying out normative clinical pharmaceutical care is helpful to improve the clinical cure rate in elderly patients with the COVID-19.

Key words: coronavirus disease 2019; elderly patients; pharmaceutical care

國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》（以下簡稱“診療方案（試行第六版）”）中提到，老年人和有慢性基礎疾病者感染新型冠狀病毒后預后較差。老年患者由于生理功能及病理反應與其他患者存在顯著差異，導致治療過程中藥物體內代謝及藥物效應不同，同時由于合并基礎疾病用藥、基礎免疫力低下等原因，致使臨床藥物療效不佳及不良反應風險增加，給臨床治療帶來困難。在此，結合診療方案（試行第六版）及中國藥學會《冠狀病毒SARS-CoV-2感染：醫院藥學工作指導與防控策略專家共識（第二版）》，從適宜的用法用量、藥品不良反應的預防、不良藥物相互作用的規避、加強營養支持、應激性疾病預防等方面，梳理老年患者在新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）臨床治療中的藥學監護要點，以提高臨床治愈率。

1 新冠肺炎老年患者危重因素分析

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，基因特征與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARSr-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERSr-CoV）有明顯區別，主要經呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，人群普遍易感。根據中國疾病預防控制中心的數據顯示，確診病例中，60歲以上患者占31.2%，患高血壓、糖尿病、心血管疾病和呼吸道傳染性疾病的患者分別為12.8%，5.3%，4.2%，2.4%；粗病死率數據中，≥80歲年齡組為14.8%；合并癥患者的粗病死率顯示，合并心血管疾病占10.5%，糖尿病占7.3%，慢性呼吸道疾病占6.3%，高血壓占6.0%。

結合新冠肺炎老年患者的流行病學特點及臨床表現，分析老年人預后較差的危險因素主要有：1)老年患者多合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴張癥、哮喘等氣道疾病，肺功能較差，氣道及肺泡上皮細胞功能不全，SARS-CoV-2感染時出現呼吸困難和／或低氧血癥的概率更高，致呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的風險更高；2)診療方案（試行第六版）提及，部分患者出現肌紅蛋白升高，部分危重患者肌鈣蛋白升高。大部分存在心血管疾病基礎的老年人心功能不全，低氧狀態易導致心功能進一步受損；3)老年患者多臟器功能不全，如肝腎功能較青壯年低下，腸道功能較弱，易導致水電解質失衡、肝功能受損、凝血功能紊亂、菌群失衡（混合細菌感染風險增高），最終導致膿毒癥、休克的出現。故目前報道的老年合并基礎疾病患者預后較差，易進展為重癥或危重癥患者，為新冠肺炎的救治帶來較大難度。

2 藥學監護要點

2.1 嚴格把握適應證，避免不良藥物相互作用

對于患有慢性基礎疾病的老年患者，醫生應詳細了解既往病史、既往用藥史及疾病控制情況。一方面，要做好基礎疾病及其癥狀的有效控制，避免抗病毒治療對基礎疾病的進一步損傷；另一方面，藥師應根據基礎疾病的在用藥物，給出合理選用藥品及劑量的建議，規避不良合并用藥，降低藥物對臟器功能的損害程度?，F行抗新型冠狀病毒的治療藥物與較多老年人用藥存在相互作用，需個體化調整基礎疾病的治療方案。新冠肺炎老年患者用藥監護要點見表1。

2.2 加強合并癥的藥學監護

2.2.1 心血管疾病

高血壓、心衰：使用糖皮質激素期間，應注意監測血壓，同時應注意其體液潴留對血壓的影響。診療方案（試行第六版）提及的連花清瘟膠囊、金花清感顆粒、防風通圣丸等中成藥均含麻黃成分，服用期間也應密切監測血壓。

心律失?；蚪Y構性心臟疾?。菏褂寐迤ツ琼f／利托那韋可能導致PR間期延長，合用維拉帕米時應警惕房室傳導阻滯的發生；使用糖皮質激素期間，應密切監測血鉀，防止低鉀血癥致心律失常；使用利巴韋林導致老年患者發生心臟病和心肌梗死惡化的風險更高，應避免使用；使用磷酸氯喹易引起竇房結抑制，導致心律失常、休克，嚴重時可發生阿－斯綜合征而導致死亡，使用期間禁止使用喹諾酮類、大環內酯類、三唑類抗真菌藥物等抗菌藥物，以及多潘立酮、西沙比利等胃動力藥物、以免QT間期延長，導致尖端扭轉性室速風險。高脂血癥：使用洛匹那韋／利托那韋期間，因存在明顯藥物相互作用，可導致他汀類藥物體內蓄積，發生肝功能損害、橫紋肌溶解等他汀類不良反應的風險增加，故應治療期間避免使用辛伐他丁、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，推薦使用普伐他汀或氟伐他汀。

房顫：使用洛匹那韋／利托那韋時，可致華法林代謝增加，抗凝療效減弱；生脈注射液、參附注射液含人參、紅參，可使抗凝藥效減弱；洛匹那韋／利托那韋可抑制利伐沙班代謝，導致體內濃度增高；血必凈注射液中含多種活血成分（紅花、丹參），均可使出血不良反應風險增加。故建議治療期間使用肝素制劑維持房顫患者的抗凝治療，并密切監測凝血指標，若使用華法林，需增加INR監測的頻率，必要時結合華法林基因檢測結果個體化給藥。

2.2.2 呼吸道疾病

合并氣道基礎疾病的新冠肺炎老年患者治療期間，氣道用藥調整及藥學建議如下：1)若使用洛匹那韋／利托那韋，應停用含丙酸氟替卡松、沙美特羅的吸入制劑，因其可以增加丙酸氟替卡松、布地奈德、沙美特羅體內濃度，前者可導致全身性皮質類固醇效應，后者易使老年患者心血管不良反應發生風險增高。建議使用不含氟替卡松、沙美特羅制劑的吸入制劑或使用全身性糖皮質激素，地塞米松可能導致洛匹那韋／利托那韋濃度降低，故治療期間推薦使用甲潑尼龍改善急性氣道癥狀；2)老年患者使用利巴韋林極易引起呼吸困難、胸痛，不建議使用；3)α-干擾素（IFN-α）的霧化吸入屬超說明書適應證用藥，其注射劑輔料可能對氣道造成刺激，霧化時應密切觀察患者的氣道反應，如有氣急或氣道痙攣，應立即停藥，可給予支氣管擴張劑或甲潑尼龍靜脈制劑，緩解氣道痙攣。

2.2.3 糖尿病

抗新型冠狀病毒治療推薦用藥中，洛匹那韋／利托那韋、糖皮質激素以及可能使用的喹諾酮類抗菌藥物等，易導致血糖異常（血糖升高或降低均有臨床報道），老年人較青壯年更易發生。治療期間應密切監測血糖，避免大劑量及長療程使用，以免造成類固醇性糖尿病，必要時可給予胰島素控制血糖。

2.2.4 癲癇

使用拉莫三嗪、丙戊酸鈉抗癲癇治療的老年患者，使用洛匹那韋／利托那韋時，可能導致抗癲癇效果減弱，癲癇控制不佳；合用苯妥因、卡馬西平可使洛匹那韋／利托那韋體內藥物濃度降低。治療期間建議換用其他抗癲癇藥物，如左乙拉西坦等。

2.3 用法用量適宜，避免體內蓄積

2.3.1 老年患者藥物體內代謝的主要影響因素

1)胃酸分泌減少，胃液pH升高，胃腸蠕動減慢，小腸吸收面積減少，可不同程度地影響藥物吸收；局部血液循環較差，對于皮下、肌肉注射等吸收減慢，因此新冠肺炎急癥、重癥患者宜采用靜脈給藥。

2)體脂比例增高，影響脂溶性、水溶性藥物體內分布，同時老年人血漿白蛋白較低，對于高蛋白結合率藥物易造成體內蓄積。

3)肝細胞數減少，肝血流量減少，對經肝臟代謝的藥物產生影響。

4)腎血流量、腎小球濾過率較青壯年減少，使得主要經腎臟排泄的藥物消除減少，造成藥物蓄積。

2.3.2 藥物用法用量

鑒于上述原因，在對新冠肺炎老年患者的治療中，應嚴格掌握適應證，選擇適宜的劑型，給藥劑量應盡可能結合肝腎功能個體化，必要時開展治療藥物監測（TDM）。新冠肺炎老年患者治療用藥的用法用量見表2。

2.4 營養支持，維持腸道菌群平衡

2.4.1 篩查營養風險

感染應激時的高分解代謝可造成糖、脂肪、蛋白質等物質的大量消耗，對于重癥、長期臥床、合并多種基礎疾病的老年患者，應及時評估其全身營養狀況，可使用營養風險篩查2002（NRS2002）評分量表進行營養風險篩查，根據個體化指標維持其基本營養需求。

2.4.2 糾正營養不良

老年患者易因病理應激或長期營養不良發生低蛋白血癥，導致血漿白蛋白降低，對于血漿蛋白結合率大于80%的藥物，游離藥物濃度可能會明顯增加，導致藥物蓄積中毒。必要時可通過監測血藥濃度來調整劑量，或換用血漿蛋白結合率低的藥物，同時積極補充白蛋白，降低其對藥物體內蓄積的影響。

2.4.3 維持腸道菌群

腸道不但參與營養物質分解及代謝過程，還含有體內最大的淋巴組織，因此維持腸道菌群平衡，在維持人體免疫系統穩態過程中具有重要作用。新冠肺炎治療中，對于腸道功能較弱的老年患者，建議常規給予腸道微生態制劑，對于保護性免疫應答、預防繼發細菌感染可發揮重要作用，同時還可緩解洛匹那韋／利托那韋等藥物引起的腹瀉、腹脹癥狀。

2.5 重視應激（相關）性疾病的預防

2.5.1 應激性潰瘍

在應激性潰瘍的風險評估中，多個指南將機械通氣超過48h及凝血機制障礙、嚴重顱腦脊髓損傷、嚴重燒傷作為嚴重危險因素，符合1項即可使用藥物預防；消化道出血史、多發性創傷、復雜手術、肝腎功能衰竭、灌注不足等推薦程度不同；合并使用糖皮質激素或非甾體抗炎藥、ICU住院超過1周、大便隱血陽性等均為潛在危險因素，符合2項以上即可使用藥物預防；另外，高齡、禁食或腸外營養、心理應激狀態等均為重要評估指標被提及。因此，對于存在高危風險的新冠肺炎老年患者，推薦使用質子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑（H2RA）、硫糖鋁（1次／日）預防應激性潰瘍，有條件者應及早啟動腸內營養，及早停藥，避免過度預防用藥帶來的不良影響。

2.5.2 靜脈血栓事件

新冠肺炎的治療期間，對于重癥、長期臥床、合并凝血功能異常的老年患者，需及時評估靜脈血栓栓塞（VTE）風險，如適用于住院患者的Padua評分、腫瘤患者的Caprini評分。對于存在VTE高危風險患者Padua≥4分或Caprini≥3分，在排除抗凝禁忌證的情況下，推薦使用低分子肝素制劑（皮下注射，1次／日）預防VTE?？鼓A防期間應監測血小板計數，警惕肝素誘導的血小板減少癥發生；對于腎功能不全、肥胖等特殊患者，有條件的可測定凝血因子Xa，調整給藥劑量。

2.5.3 應激性心理精神障礙

對于存在焦慮恐懼情緒的老年患者，除加強心理疏導外，必要時可短期給予抗抑郁藥、抗焦慮藥，以改善心理精神狀態，有助于原發疾病的治療。但大部分抗抑郁、抗焦慮藥物均與洛匹那韋／利托那韋、甲潑尼龍等藥物存在明顯的相互作用，易導致前者藥濃度升高，老年患者推薦唑吡坦（5～10mg睡前服用）或氟哌噻噸美利曲辛（1片／日，早晨口服）。此外，重癥患者常用的苯二氮卓類鎮靜藥物若咪達唑侖等與洛匹那韋／利托那韋合用，可導致前者血藥濃度升高，出現過度鎮靜和呼吸抑制，故鎮靜劑量的確定需根據及時評估個體化。

3 結語

在新冠肺炎老年患者的藥物治療期間，藥學監護應加強對血壓、心率、血糖、凝血功能、水電解質、肝腎功能等指標的監測和綜合評估，及時給出藥物治療的調整建議，避免不合理藥物聯用，并開展個體化治療藥物監測，協助聯用方案及藥物劑量的確定。同時，還需及時評估老年患者的營養狀態，加強營養支持，把握應激（相關）性疾病的預防用藥指征。通過這些合理、有效的藥學監護，可以有效提高新冠肺炎老年患者的臨床治愈率。

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(收稿日期：2020-02-25)

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